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重大疾病保險的疾病定義使用規范

2019-05-10 4468 分享到:

2005年4月3日,中國保險行業協會與中國醫師協會召開重大疾病保險疾病定義及《使用規范》新聞通氣會,會上,中國保險行業協會王憲章會長宣布保險行業于即日起開始使用統一的重大疾病保險的疾病定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。

經過一年的努力工作,中國保險行業協會與中國醫師協會合作完成了我國首個保險行業統一的重大疾病保險的疾病定義(以下簡稱“重疾定義”)的制定工作,推出了我國第一個重大疾病保險的行業規范性操作指南——《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡稱“《使用規范》”)。2007年3月20日,中國保險行業協會召開重大疾病保險工作會議,各相關保險公司在會議上一致同意,自《使用規范》發布之日起開始使用行業統一的重疾定義,按照《使用規范》的相關規定開發和管理重大疾病保險(以下簡稱“重疾險”)產品,并于2007年8月1日前完成使用行業統一定義的各項工作。

為保護消費者權益,本次制定的《使用規范》具有以下六個特點:

第一,在重疾險中,保險期間包含成年人階段的重疾險業務量最大,因此,在此次工作中,根據成年人重疾險的特點,對重疾險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范。

第二,明確要求保險行業使用統一的重疾定義后,保險期間主要為成年人階段的保險產品,若以“重大疾病保險”命名,其保障范圍必須包括25種疾病中發生率最高的6種疾病。

從國際經驗來看,重疾險所保障的多種疾病中,發生率和理賠率最高的疾病有三至六種,這些疾病對重疾險產品的價格影響最大,因此,《使用規范》要求重疾險須包括6種主要疾病:(1)惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)腦中風后遺癥—永久性的功能障礙;(4)重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術;(5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)—須開胸手術;(6)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術。目前,我國保險市場上已經售出的大多數重疾險產品包含這些疾病保障責任。

第三,對重疾險產品涉及到的保險術語制定了行業標準。

第四,對重疾險的相關除外責任進行了規范。

第五,對重疾險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規范性要求。

第六,借鑒2006年4月由英國保險行業協會發布的最新版《重大疾病保險最佳操作指引》的經驗,對重疾險宣傳材料中的疾病名稱進行規范。我國是繼英國之后第二個對此進行規范的國家。

我國是繼英國、新加坡、馬來西亞之后第四個制定并使用行業統一的重疾定義的國家。在進行這項工作中,我國率先采取了保險行業與醫療行業共同制定的工作方式。知名醫學專家以嚴謹、科學的工作態度參與重疾定義制定工作。結合現代醫學研究成果和臨床醫學經驗,重疾定義的表述更加清晰、嚴謹、準確。

使用行業統一的重疾定義及《使用規范》,一方面,有利于消費者比較和選購重疾險產品,保護消費者權益;另一方面,有利于我國自行積累重疾險的經驗數據,著手解決長期困擾我國健康保險發展的數據難題,促進健康保險產品自主創新。

重疾險于1983年在南非問世,1995年引入我國內地,經過了十多年的發展,現已成為人身保險市場上重要的保障型產品。隨著經營主體的不斷增多,保險公司獨自制定的重疾定義存在差異,客觀上,給消費者比較和選購產品帶來不便,也容易產生理賠糾紛。該問題引起了中國保監會的高度重視。為保護消費者權益,2005年年底,中國保監會要求中國保險行業協會將制定行業統一的重疾定義列為2006年行業協會的重點工作。在中國保監會的指導下,2006年4月,中國保險行業協會成立了重疾定義制定辦公室,隨后,與中國醫師協會展開跨行業的合作。兩協會在充分研究我國重疾險自身發展特點及醫療行業的實際情況,借鑒國際先進經驗的基礎上,共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《使用規范》。此外,為深入宣傳和普及重疾險知識,便于消費者了解重疾險,并結合自身需求選擇合適的保險產品,在此次重疾定義制定過程中編寫了《重大疾病保險知識問答》。

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